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心火妄动梦交遗肾衰不摄精妄泄
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
夫精者，血之粹者也。经曰：阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。
以肾水虚衰，心火妄动，至水不得宁，由是不约而妄遗矣。迨溯其所自，因则有四。何也？
一、心火妄动之梦遗临床举验
患者，男、32岁，已婚7年。因工作繁忙，作息不规律，近2年来，时常失眠，多梦，近半年来，频繁梦遗，性生活质量明显下降，严重影响夫妻感情，常在梦正酣睡时，与梦中女性发生性行为，而发生遗精，而正常的夫妻生活时间匆匆，早泄非常明显，甚或有时无法完成，所以近半年来，精神萎靡不振，甚或颓废沮丧。纳食不香，口淡少饮，腰膝酸软，失眠健忘，观其舌红少苔，按之两尺脉沉细无力。
临床辨证：患者有梦交而遗精，谓之梦遗。此乃以心火妄动肾水沸溢，神摄弛缓，肾精失泄。证属心火虚妄，肾水不固之梦遗。治法当以养心宁神，益肾敛窍。
药用：炒白术15g、当归12g、白茯苓12g、*芪(炒)20g、龙眼肉10g、远志10g、酸枣仁(炒)15g、人参12g、枸杞子15g、菟丝子(炒)15g、覆盆子15g、五味子(蒸)15g、车前子(盐炒)12g。木香6g，甘草(炙)6g锁阳15g、桑螵蛸6g、肉苁蓉12g、生姜10g、大枣5g，7付，水煎服。服药一周精神明显好转，嘱其节制性欲，服药一月，症状好转，梦遗明显减少，随症加减服药3月余，未见梦遗，病愈，夫妻和睦，生活和谐。
故曰：有梦交而遗者，以火动水沸，神弛精泄，此君不务德，乱命所致，法当君以养心宁神，佐以益肾而敛窍也。
二、梦遗治疗之名方解析：
（一）归脾汤
归脾汤具有益气补血，健脾养心之功效。
1、药物组成
白术、当归、白茯苓、*芪(炒)、龙眼肉、远志、酸枣仁(炒)、人参3g，木香1.5g，甘草(炙)1g。加生姜、大枣，水煎服。
2、主治
①心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗，体倦食少，面色萎*，舌淡，苔薄白，脉细弱。
②脾不统血证。便血，皮下紫癜，妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脉细弱。
3、方义
本方多由思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚所致，治疗以益气补血，健脾养心为主。心藏神而主血，脾主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗，脾气亏虚则体倦、食少；心血不足则见惊悸、怔忡、健忘、不寐、盗汗；面色萎*，舌质淡，苔薄白，脉细缓均属气血不足之象。
方中以人参、*芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓(多用茯神)、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；用法中姜、枣调和脾胃，以资化源。
4、配伍特点
一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意在于此。
二是气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养。
三是补气养血药中佐以木香理气醒脾，补而不滞。
5、重要文献摘要
1、汪昂《医方集解·补养之剂》：“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、*芪、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心，心者，脾之母也。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸症悉除矣。”
2、《正体类要》卷下：“跌仆等症，气血损伤；或思虑伤脾，血虚火动，寤而不寐；或心脾作痛，怠情嗜卧，怔忡惊悸，自汗，大便不调；或血上下妄行。”
（二）五子衍宗丸
五子衍宗丸具有补肾益精之功效。主治肾虚精亏所致的阳痿不育、遗精早泄、腰痛、尿后余沥。
1、药物组成：枸杞子、菟丝子(炒)、覆盆子、五味子(蒸)、车前子(盐炒)。
2、方解：方中枸杞子、菟丝子补肾精，壮阳道，助精神；覆盆子养真阴，固精关，起阳痿；五味子补肾水，益肺气，止遗泄；车前子利小便，与上述四子相配，补中寓泻，补而不腻。诸药相配成方，共奏补肾益精之功。
三、肾火衰弱之滑精临床举验
患者，男、37岁，已婚10年。因经常出差，身体疲劳，饮食生活均不规律，近3年来，时常精神恍惚，时常不自主的出现滑精，有时之大街上见色起淫，精液滑泻，实在尴尬，近半年来，滑精频发，正常的夫妻生活几乎丧失，夫妻感情出现危机。纳少便溏，小便清長，夜尿频，舌淡质暗，苔白，脉沉缓。
临床辨证：患者白昼非梦而精自滑泻，谓之滑精。此乃下元亏损，精神蕩溢而精自滑。证属肾氣虚衰，玉关不固，肾精妄泄。治法当以补肾助陽，固脱涩精。益肾敛窍。
药用：*芪30g、白术15g、锁阳15g、覆盆子15g、熟地25g、泽泻6g、茯苓6g、牡丹皮3g、桂枝10g、附子(炮)10g、肉桂6g、山药15g、山茱萸(酒炙)15g、菟丝子15g、鹿角胶12g、枸杞子12g、当归12g、杜仲(盐炒)12g。7付，每天一付，水煎服，服药两周症状缓解，精神转佳。随症加减服药3月余，病愈。
故曰：滑精者，有下元虚弱，精神荡溢而遗者也，此肾衰不摄，玉关无约，而精乃妄泄，法当君以补肾，佐以涩精也。方用桂附八味丸合右归丸加减治疗。
四、滑精治疗之名方解析
（一）肾气丸
肾气丸具有补肾助阳之功效。主治：肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细或沉弱而迟，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。临床常用于治疗慢性肾炎、糖尿病、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能减退、慢性支气管炎、更年期综合征、慢性前列腺肥大等辨证属肾阳不足者。
1、药物组成：干地*八两，薯蓣、山茱萸各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子(炮)各一两。
2、方义：本方为肾阳不足之证而设。腰为肾之府，肾阳虚衰，经脉失于温养，则腰脊膝胫酸痛乏力，身半以下常有冷感；肾主水，肾阳虚弱，不能化气行水，水湿内停，则小便不利，少腹拘急，甚则发为水肿，痰饮，脚气等；若阳虚膀胱失约，则小便反多，夜尿尤频；肾阳不足，水液失于蒸化，津不上承，则口渴不已；舌质淡而胖，尺脉沉细或沉弱而迟，皆为肾阳虚弱之象。诸症皆由肾阳不足，温煦无能，气化失司，水液代谢失常而致，治宜补肾助阳，“益火之源，以消阴翳”，辅以化气利水。方中附子大辛大热，温阳补火；桂枝辛甘而温，温通阳气，二药相合，补肾阳，助气化，共为君药。肾为水火之脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，故重用干地*滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，阴生则阳长，同为臣药。方中补阳药少而滋阴药多，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在于微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义。泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮活血散瘀，伍桂枝则可调血分之滞，此三味寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药碍湿之虞，俱为佐药。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。
3、配伍特点：本方配伍特点有二：一是少量温阳补火药与大队滋阴益精药为伍，旨在阴中求阳，少火生气；二是以补为主，佐用通散渗利，寓泻于补，使补而不滞。
4、临床运用：本方为补肾助阳的常用方。临床应用以腰痛脚软，小便不利或反多，舌淡而胖，脉虚弱而尺部沉细为辨证要点。
5、加减化裁：若畏寒肢冷较甚者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增温补肾阳之效；兼痰饮咳喘者，加姜、辛、夏以温肺化饮；夜尿多者，可加巴戟天、益智仁、金樱子、芡实以助温阳固摄之功。
（二）加味肾气丸(济生肾气丸)
1、组成：白茯苓(去皮)、泽泻、山茱萸(取肉)、山药(炒)、车前子(酒蒸)、牡丹皮(去木心)各30g，附子(炮)、宫桂(不见火)、川牛膝(去芦，酒浸)、熟地*各15g。
2、功用：温补肾阳，利水消肿。
3、主治：肾阳不足，水湿内停证。腰重脚肿，小便不利。
（三）十补丸
1、组成：附子(炮，去皮、脐)、熟地*(洗，酒蒸)、五味子、山茱萸(取肉)、山药(锉，炒)、牡丹皮(去木心)各9g，鹿茸(去毛，酒蒸)、肉桂(去皮，不见火)各3g，白茯芩(去皮)、泽泻各6g。
2、功用：补肾阳，益精血。
3、主治：肾阳虚损，精血不足证。面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，肢体赢瘦，足膝软弱，小便不利，腰脊疼痛。
（四）化裁方之间的鉴别
加味肾气丸与十补丸均由肾气丸加减而成，具有温补肾阳作用。前方重用附子，并减滋阴药之量，加车前子利水，牛膝导下，故专于温阳利水，宜于肾阳虚衰，水湿泛溢之证。后方亦重用附子，再加鹿茸，并将桂枝易为肉桂，生地易为熟地，又加五味子敛气固精，所以温肾壮阳，补养精血之力较强，适宜于肾阴阳两虚较著之证。
（五）重要文献摘要
1.原书主治
①《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”
②《金匮要略·血痹虚劳病脉证并冶》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”
2.方论选录
《医宗金鉴·删补名医方论》卷2：“命门之火，乃水中之阳。夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然少火则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即肾家之少火，游行其问，以息相吹耳!若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不日温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。”
（六）右归丸
右归丸具有温补肾阳，填精止遗之功效。用于肾阳不足，命门火衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷，阳痿遗精，大便溏薄，尿频而清。
1、药物组成熟地*、附子(炮附片)、肉桂、山药、山茱萸(酒炙)、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲(盐炒)。
2、现代应用
近年来通过临床验证，该药还可用于治疗肾阳不足的性功能减退、精子缺乏症、骨质疏松症、慢性支气管炎、坐骨神经痛、假肥大型进行性肌营养不良、老年型赤白带过多症以及遗传性小脑共济失调、乳腺囊肿、白细胞减少症、红斑性狼疮、慢性腹泻、胃溃疡合并大出血、人工流产后月经过多、腰肌劳损、哮喘持续发作、产后不明原因发热、慢性肾功能衰竭、慢性胃炎、肾病综合征等疾病。
3、药性分析：方中以附子、肉桂、鹿角胶为君药，温补肾阳，填精补髓。臣以熟地*、枸杞子、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾。佐以菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。诸药配合，共奏温补肾阳，填精止遗之功。
五、遗精之病机解析
梦遗者，有梦交而遗者也，以火动水沸，神弛精泄，此君不务德，乱命所致，法当君以养心宁神，佐以益肾而敛窍也。
滑精者，有下元虚弱者也，精神荡溢而遗者也，此肾衰不摄，玉关无约，而精乃妄泄，法当君以补肾，佐以涩精也。方用桂附八味丸合右归丸加减治疗。
有年壮气盛，久节房事，致经络壅滞而遗者，此久旷精满而溢，惟得泄而自平也。
有情动于中，所愿不遂而遗者，惟通其情而自止，即勿药可也。
四者之中，惟梦遗最酷，盖劳神而复脱其精，痰火之机，多肇于此，可例视乎？
圣谓营气之粹者，化而为精，聚于命门精血之府也。经曰：男子二八而阳精升，约满一升二合，养而充之，可得三升，损而丧之，不及一升。谓精为峻者，精非血不化也；谓精为宝者，精非气不养也。故血盛则精长，气聚则精盈，譬则海水之潮。亦由天地间之阳气鼓舞，所以气、血、精三者，同源而异流，殊途而同归者也。
《期嗣真诠》亦曰，精即血成。试以精置盘中，以盐点之，一宿即化而为血，岂非反本还元之义与！愚谓血之为精，犹朱砂之取汞也。法置砂入鼎中，以火迫之，其汞乃出。
夫妇交媾，必动淫火，而精乃泄，故丹家以汞铅譬之精血，正此义矣。然精固营之粹者也，而肾中一点真水，则胎于无极，生于太极，有形有质，难成易亏，男女均有此物。所以男女过欲，皆能致水亏而成阴虚火动之症，其义可见矣。
所谓二八而精满者，无乃饮食厚味之液所变之，浊阴澄秘者，复藉肺气输归于肾，若酒之搀水然，必藉本醇之气味，乃能充盈。故富贵之人，虽纵淫酒色，未尝一一而成痰火之病。
盖以日食荤浓之味，故输化之精亦多，虽频泄亦未即竭。若夫天一之真精，则父母先天所成，为人身之至宝，可频而妄泄乎？倘无厚味精液之助，犹酒之真醇，可频费而妄耗乎？若藜藿如膏粱之纵欲，其有不病者亦鲜矣。
况梦遗一证，于纵欲劳神，遂致坎离不交，水火未济，劳神夺精，心不御神，肾不摄精，心神荡溢，由是一梦而遗，其酷于诸遗者以此。法宜泻南方、补北方、益真火、壮真水，庶得病情之奥。
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