（-5-27）刘某，两个月前因糖耐量试验、甲功检查（具体不详）确诊二型糖尿病、甲亢，规律服用二甲双胍、甲巯咪唑，今查空腹血糖（静脉血）7.85mmol/L，游离甲状腺素22.41pmol/L，促甲状腺素0.00mIU/L，现因夜间极易口干而醒求助中医治疗。患者半年内已瘦10斤，现自诉全天口干口渴明显，饮水后不完全缓解，夜间尤甚，夜间可因口干干醒十余次，醒后饮水只能少许缓解，自汗、盗汗明显，常夜间醒来满身大汗、衣服湿透，自觉极度怕冷怕热，心烦，下肢自觉寒冷、麻木、乏力，腰酸，睡眠质量极差，入睡可，但因口干容易醒，醒后难以再次入睡（1小时才能入睡），头身沉重，大便1次/天，量少、质软而细，等蹲五分钟才能解出。舌暗红苔*腻，稍水滑，舌下络脉曲张，脉濡，左脉尺浮大，重按无力，寸虚，右脉细缓涩，太溪脉弱。同时患者对治疗总是半信半疑、心神不定，时常担心自己症状加重或是绝症治不好。
根据已有信息，病人病机非常复杂，有热、有虚、有湿、有瘀，且63岁正值天癸竭，因其体重暴减、极度怕冷，急当救里，因此中药治疗最初拟定了三个阶段——第一阶段：急当救里，温阳利水，真武汤主之；第二阶段：阳气得复，水饮得祛，收敛津液不再外脱，龙骨牡蛎剂主之；第三阶段：津液得敛，清解邪热，寒热平调，泻心汤或乌梅丸主之。针灸方面也分三个阶段取穴（配合方剂的三个阶段治疗）——第一阶段：温阳祛水为主，针刺足三里、丰隆、三阴交、照海、关元、定神针（印堂、阳白）、四神针（百会、四神聪）等；第二阶段：健胃生津行气为主，针刺足三里、太溪、四关（合谷、太冲）、期门、天枢、中脘、气海、关元、承浆、定神针、四神针、内关、列缺、肝俞、肾俞、承山等；第三阶段：平调阴阳、活络通窍为主，针刺足三里、丰隆、太溪、涌泉、天枢、下脘、关元、列缺、定神针、四神针、风池、风府、安眠、颈百劳、肾俞。
首诊以真武汤治疗（第一阶段），药物用量：泽泻15g、茯苓15g、白术15g、附子（先煎）10g、白芍15g，服药7天后口干好转30%-40%，饮水后缓解时间增长，夜间醒后再次入睡缩短至10分钟，夜间虽不会因口干醒来，但是会因为盗汗而醒，头身沉重明显好转，腰酸消失，下肢怕冷稍好转，脉濡基本消失，脉体变清晰，右脉现可触及芤脉，舌苔稍有变薄，舌下络脉曲张减少，余症同前。西医方面，每日查末梢血空腹血糖稍减少，但不明显；
二诊以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗（第二阶段），药物用量：柴胡25g、*芩10g、姜半夏10g、*参10g、龙骨（先煎）10g、牡蛎（先煎）10g、生姜10g、大枣10g、大*（最后2分钟下）10g，服药14天后，全天出汗明显减少，晨起仅少量潮汗，口干进一步缓解，夜间仅醒3-4次，大便基本可当下解出，怕热、心烦基本消失，左脉未变，右脉缓涩感觉基本消失，开始有弹性，舌下络脉曲张减少，余症同前。西医方面，每日查末梢血空腹血糖低于标准值，基本在5.8-6.2徘徊，追查每日餐后血糖也均低于标准值，嘱患者先减半用二甲双胍3天，若血糖仍低于标准值，则可以直接停二甲双胍用药，至二诊14天末期，已经达到停用二甲双胍但血糖稳定低于标准值的程度；
三诊以乌梅丸加减治疗（第三阶段），药物用量：乌梅45g、细辛3g、干姜9g、*连6g、附子（先煎）9g、当归9g、*柏9g、桂枝9g、*参12g、花椒6g、蛤壳（先煎）12g、锻牡蛎9g、锻龙骨6g，服用5剂后，自汗、盗汗情况完全恢复正常，口干稍有好转，饮水后可缓解，诉口干方面较首诊时好转50%-60%，夜间不再因为口干、出汗醒，而是因夜尿醒（夜尿3-4次），醒后可正常入睡，下肢自觉寒冷、麻木、乏力好转40%-50%，大便量较前增多，但仍质软而细。新发现触诊心下有胀满硬而拒按的情况，舌质转淡红，苔薄*，舌下络脉曲张基本消失，脉虚，左脉尺稍浮，重按较前有力，寸较前有弹性，右脉虚。西医方面，停用二甲双胍后，经连续7天空腹血糖、餐后血糖1h/2h、随机血糖测试，均低于标准值，嘱之后继续观察，但基本可以确定二型糖尿病已康复；复查甲状腺功能提示促甲状腺激素2.46mIU/L，嘱甲巯咪唑减半用量，续观。
四诊以半夏泻心汤加减治疗（第三阶段）（因三诊时发现心下硬满拒按），药物用量：姜半夏18g、*芩14g、干姜14g、炙甘草14g、*连6g、大枣14g、*参14g、茯苓14g、白术11g，服药7天后诉口干基本消失，较最初好转80%-90%，自汗、盗汗完全消失，仍余少许怕冷，下肢乏力消失，寒冷、麻木好转60%-70%，睡眠可，夜间夜尿2-3次，容易再次入睡，大便质稍软，舌淡红苔薄*，左脉稍大，右脉略虚。西医方面，血糖保持优秀，甲状腺功能方面未查。
五诊嘱患者在半夏泻心汤的基础上加用补肾药缓补（第三阶段），药物用量：姜半夏18g、*芩12g、干姜12g、炙甘草12g、*连6g、大枣12g、*参12g、茯苓15g、白术12g、桂枝6g、盐菟丝子（包煎）9g、当归尾3g、生地3g、阿胶3g，用药后自诉状态保持良好，将择期复查甲功，后续暂未随访。
（-5-26）罗某，一周前开始腹部刺痛，上腹痛完下腹痛，大便后可缓解部分，日常大便1-3次/天，成型、量可、无臭，腹痛时大便初硬后溏、量多、稍臭，怕热、怕风，上腹及两胁部胀痛稍拒按，食欲减退，舌淡暗苔薄稍*，舌下络脉曲张，脉沉濡滑。
根据已有信息，腹部痛、大便后可缓解部分、脉濡滑，考虑为水气聚集于腹而出现相关症状（《伤寒论》试解No.65），考虑用苓桂枣甘汤；因腹部疼痛性质为刺痛、舌下络脉曲张考虑有瘀结于中下焦，但因为脉沉濡不可下，所以不考虑抵当丸、桃核承气汤类方（《伤寒论》试解No.、《伤寒论》试解No.、《伤寒论》试解No.），考虑用桂枝茯苓丸；因上腹及两胁部胀痛拒按、下利，考虑有心下（胃）痞证，考虑用生姜泻心汤（《伤寒论》试解No.）。最终以苓桂枣甘汤、桂枝茯苓丸、生姜泻心汤加柴胡三方合方治疗。
以苓桂枣甘汤、桂枝茯苓丸、生姜泻心汤三方合方，药物用量：茯苓24g、桂枝9g、大枣9g、炙甘草6g、牡丹皮9g、桃仁9g、白芍9g、姜半夏12g、*芩9g、干姜9g、*连3g、*参9g、柴胡12g，服药7剂后，腹痛完全消失，大便正常成型量可，上腹胀消失，脉虚，左脉沉，舌下络脉曲张减少，后续建议中成药理中丸合小柴胡颗粒联用，未随访。
Horaceliu