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应用经典古方治疗多囊卵巢综合征的临床体会
（本文发表在年江苏省中医妇科学术年会）
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。
归纳为闭经、多毛、肥胖及不孕四大病症。PCOS患者的卵巢增大、白膜增厚、多个不同发育阶段的卵泡，并伴有颗粒细胞*素化。PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。
中医认为多囊卵巢综合征病因病机多为内因肾虚、肝郁、脾虚三脏功能失调，并有痰湿留滞、瘀血阻络等病理产物侵袭，两者互为因果作用于机体，使肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱而致病，故临床以虚实夹杂证多见。
经典古方多囊卵巢中医治疗临床体会
一、探寻多囊卵巢综合征的发病机理
PCOS的临床表型多样，目前病因不清，PCOS常表现家族群聚现象，提示有遗传因素的作用。患者常有同样月经不规律的母亲或者早秃的父亲；早秃是PCOS的男性表型，女性PCOS和男性早秃可能是由同一等位基因决定的；高雄激素血症和/或高胰岛素血症可能是多囊卵巢综合征患者家系成员同样患病的遗传特征；在不同诊断标准下做的家系分析研究经常提示PCOS遗传方式为常染色体显性遗传；而应用“单基因-变异表达模型”的研究却显示PCOS是由主基因变异并50%可遗传给后代。
（一）对于PCOS发病原因有非遗传理论和遗传理论两种。
PCOS非遗传学理论，研究认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态，孕期暴露于高浓度雄激素环境下，如母亲PCOS史、母亲为先天性肾上腺皮质增生症高雄激素控制不良等，青春期后易发生排卵功能障碍。
PCOS遗传学理论，此理论的主要根据PCOS呈家族群居现象，家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。高雄激素血症和（或）高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征，胰岛素促进卵巢雄激素生成作用亦受遗传因素或遗传易感性影响。稀发排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变的家族成员中女性发生高胰岛素血症和男性过早脱发的患病率增高。
细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。通过全基因组扫描的发现最大量的与PCOS相关的遗传基因，如甾体激素合成及相关功能的候选基因、雄激素合成相关调节基金、胰岛素合成相关基金、碳水化合物代谢及能量平衡的候选基因、促性腺激素功能及调节的候选基因、脂肪组织相关的基因以及慢性炎症相关基因。
总之，PCOS病因学研究无法证实此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致，其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。
（二）PCOS的临床表现
1、月经紊乱
PCOS导致患者无排卵或稀发排卵，约70%伴有月经紊乱，主要的临床表现形式为闭经、月经稀发和功血，占月经异常妇女70-80%，占继发性闭经的30%，占无排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功能障碍，缺乏周期性孕激素分泌，子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激下，内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、异常性增生，甚至子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。
2、高雄激素相关临床表现
（1）多毛：毛发的多少和分布因性别和种族的不同而有差异，多毛是雄激素增高的重要表现之一，临床上评定多毛的方法很多，其中世界卫生组织推荐的评定方法是毛发评分标准。我国PCOS患者多毛现象多不严重，过多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿内侧。
（2）高雄激素性痤疮：PCOS患者多为成年女性痤疮，伴有皮肤粗糙、毛孔粗大，与青春期痤疮不同，具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点。
（3）女性型脱发：PCOS20岁左右即开始脱发。主要发生在头顶部，向前可延伸到前头部（但不侵犯发际），向后可延伸到后头部（但不侵犯后枕部），只是头顶部毛发弥散性稀少、脱落，它既不侵犯发际线，也不会发生光头。
（4）皮脂溢出：PCOS产生过量的雄激素，发生高雄激素血症，使皮脂分泌增加，导致患者头面部油脂过多，毛孔增大，鼻唇沟两侧皮肤稍发红、油腻，头皮鳞屑多、头皮痒，胸、背部油脂分泌也增多。
（5）男性化表现：主要表现为有男性型阴毛分布，一般不出现明显男性化表现，如阴蒂肥大、乳腺萎缩、声音低沉及其他外生殖器发育异常。在PCOS患者如有典型男性化表现应注意鉴别先天性肾上腺皮质增生、肾上腺肿瘤及分泌雄激素的肿瘤等。
3、卵巢多囊样改变（PCOS）
关于PCOS的超声诊断标准虽然进行了大量的研究，但仍众说纷纭，加上人种的差异，其诊断标准的统一更加困难。年鹿特丹的PCO超声标准是单侧或双侧卵巢内卵泡≥12个，直径在2-9mm，和/或卵巢体积（长×宽×厚/2）10ml。同时可表现为髓质回声增强。
4、其它表现
（1）肥胖：肥胖占PCOS患者的30-60%，其发生率因种族和饮食习惯不同而不同。在美国，50%的PCOS妇女存在超重或肥胖，而其他国家的报道中肥胖型PCOS相对要少的多。PCOS的肥胖表现为向心性肥胖（也称腹型肥胖），甚至非肥胖的PCOS患者也表现为血管周围或网膜脂肪分布比例增加。
（2）不孕：由于排卵功能障碍使PCOS患者受孕率降低，且流产率增高，但PCOS患者的流产率是否增加或流产是否为超重的结果目前还不清楚。
（3）阻塞性睡眠窒息：这种问题在患者中非常常见，且不能单纯用肥胖解释，胰岛素抵抗较年龄、BMI或循环睾酮水平对睡眠中呼吸困难的预测作用更大。
（4）抑郁：PCOS患者抑郁发病率增加，且与高体质指数和胰岛素抵抗有关，患者生活质量和性满意度明显下降。
二、中医对多囊卵巢综合征发病机制的认识
多囊卵巢综合征是以持续不排卵和雄激素分泌过多,为临床主要特征的一种妇科常见内分泌疾病，常见临床表现有月经不调、不孕、多毛、肥胖。中医历代文献无多囊卵巢综合征病名记载，根据多囊卵巢综合征的临床表现，应属于“月经后期”、“闭经”、“经量过少”、“不孕”等范畴。肾虚、肝郁、脾虚、痰湿、瘀血为多囊卵巢综合征的主要病机。
中医认为多囊卵巢综合征病因病机多为内因肾虚、肝郁、脾虚三脏功能失调，并有痰湿留滞、瘀血阻络等病理产物侵袭，两者互为因果作用于机体，使肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱而致病，故临床以虚实夹杂证多见。
月经的产生是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于子宫的生理现象。月经的基本物质是血，脏腑为气血生化之源，肾藏精，精能生血，血能化精，精血同源而互相资生，成为月经的基本物质。天癸是产生月经必不可少的物质，而肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭，肾气盛，天癸至，冲任通畅，气血和调，月事以时下。肾虚不能化生精血为天癸，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任而下，血脉不盈则形成月经失调和不孕。卵子能正常排出依赖于肾阳的鼓动作用，以使冲任气血调畅，动力充盛排出卵子，故肾虚是多囊卵巢综合征的根本原因。
三、中医经典古方治疗多囊卵巢综合征的典型病例
例1、陆某、女，18岁，学生，高中在读。自诉别的女同学，体育课常常说肚子痛就可以休息，回家问她妈妈我怎么从来就没有肚子痛过，其母才感觉问题严重，前来就诊。患者形体瘦小，女性特征发育滞后，纳呆少食，口淡少饮，自汗出，夜寐不实，多梦，至今尚未行经，常有腰膝酸软，畏寒肢冷，大便溏薄，小便清，舌淡少苔，布满齿痕，脉沉细，两尺脉尤甚。彩超：多囊卵巢综合症。
诊断：肾精亏虚，冲任不调。
方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸加减.
熟附片12g、桂枝15g、熟地25g、山萸肉20g、山药20g茯苓12g、莲子15g、炒白术15g、菟丝子15g、杜仲15g、枸杞子15g、五味子15g、覆盆子12g、当归15g、炙香附15g。
7付，每天一付，水煎服。服药后症状改善。此方随证加减连服三月余，月经来潮。随访2年月经如期，生活身体正常。
临床体会
“金匮肾气丸”，以附子、桂枝为主药，各取少量，取"少火生气"之意，意在微微补火以鼓舞亏虚的肾中阳气，补命门之火，引火归源;再辅以地*等六味药物滋补肾阴，促生阴液;如此配伍组方是本着阴阳互根的原理，阴阳并补，使得“阳得阴助，而生化无穷"，补阳效果更稳固、更持久。其具有温补下元，壮肾益阳，化气利水，消肿止渴，引火归源的作用。
“五子衍宗丸”是补阳添精方剂，来源于明代李梃的《医学入门》。“五子衍宗丸”是治疗阳痿不育、遗精早泄等肾虚精亏病症的代表方剂之一。五子衍宗丸对肾虚精亏者有较明显的疗效。
中医历代文献无多囊卵巢综合征的记载，根据多囊卵巢综合征的临床表现，归属于“月经后期”、“闭经”、“经量过少”、“不孕”等范畴。中医认为肾气亏虚是多囊卵巢综合征的基本病机。
肾主生殖，肾为天癸之源、冲任之本，先天之本。月经的产生是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于子宫的生理现象。月经的基本物质是血，脏腑为气血生化之源，肾藏精，精能生血，血能化精，精血同源而互相资生，成为月经的基本物质。天癸是产生月经必不可少的物质，而肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭。肾之阴阳充盛，是女子孕育的根本。肾气盛，天癸至，冲任通畅，气血和调，月事以时下;肾虚不能化生精血为天癸，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任而下，血脉不盈则形成月经失调和不孕。
肾精亏虚也使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟，中医认为卵子是肾中所藏之“阴精”，卵子的发育与成熟与肾精的充盛密切相关，肾阴是其生长发育的物质基础，是卵子发育成熟的前提条件。
肾阳亏虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长，又使气血运行无力，而瘀血阻滞冲任胞脉，更使排卵缺乏原动力。卵子能正常排出依赖于肾阳的鼓动作用，以使冲任气血调畅，动力充盛排出卵子，故肾虚是排卵障碍的根本原因。
青春期女性得多囊卵巢综合征的原因。卵巢疾病可影响女性健康和生育能力，多囊卵巢综合征对青春期的女性也有很大的危害，轻则造成月经失调，重则导致成年后不孕。
1、肾上腺皮质机能异常。部分多囊卵巢综合征患者肾上腺分泌的雄激素升高，此可能是肾上腺皮质复合物调节失常，使甾体激素在生物合成途中从17羟孕酮至雌酮缺乏酶的阻断。肾上腺机能异常可以影响下丘脑垂体-卵巢轴的关系异常与分泌异常。
2、遗传因素。有人认为多囊卵巢综合征是遗传性疾病，可能是伴性显性遗传方式。大多数患者具有正常的46XX核型。染色体异常者表现为X染色体长臂缺失和X染色体数目及结构异常的嵌合体。
患者常有同样月经不规律的母亲或者早秃的父亲。女性多囊卵巢综合征和男性早秃可能是由同一等位基因决定的。高雄激素血症和/高胰岛素血症可能是多囊卵巢综合征患者家系成员同样患病的遗传特征。在不同诊断标准下作的家系分析研究，经常提示多囊卵巢综合征遗传方式，为常染色体显性遗传。应用“单基因-变异表达模型”的研究却显示：多囊卵巢综合征是由主基因变异引起，50%可遗传给后代。
例2、陈某、女，35岁，公务员。自诉：婚后10年，生一女孩6岁，体健，生育后月经不调至今，量少，稀发，时常2~3月一行，多半会注射激素后月经才来。时常胸闷肋胀，情绪急躁，失眠多梦，潮热汗出，因欲求生育二胎，前来就诊。患者纳少，口苦口干，面生痤疮，体毛阴毛增多，月经量少，点滴而净，大便秘结，小便*，舌红苔薄*，脉弦细，左关尤甚。阴超：多囊卵巢综合症。
诊断：肝郁气滞，冲任不调。
方药：加味丹栀逍遥散
柴胡15g、丹皮12g、炒栀子10g、当归15g、赤芍15g、白术25g、茯苓20g、甘草10g、制香附12g、枳壳10g、熟地25g、白芍20g、山药20g、川芎12g、郁金15g。7付，每天一付，水煎服。服药后症状改善。此方随证加减连服2月余，月经正常。次年怀孕，如期顺产，母子安康。
临床体会
肝气郁结是多囊卵巢综合征的主要病因之一。中医认为肝气郁结是多囊卵巢综合征的主要病因，肝藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁，若素性忧郁或因七情六欲纷扰，致使肝失条达，疏泄失常，气机郁结，则气滞血瘀，冲任不能相资，胞宫血海不宁，导致月经失调、不孕或痤疮、多毛等。肝失疏泄，气机失调，血脉不畅则发生闭经、月经迟发。
气滞血瘀，则阴血下注胞宫无时或瘀阻冲任，血不归经，而发为“月经后期”“闭经”“崩漏”，冲任瘀阻，阻隔精卵，又成不孕。《妇人规·子嗣类》说：“情怀不畅，则冲任不充，则胎孕不受。”
肝藏血，肾藏精，藏血与藏精的关系，实际上即是精和血之间存在的相互滋生和相互转化的关系，故精血同宗，肝肾同源。且月经是精血藏与泄协调的结果，若肝之疏泄与肾之闭藏之间的关系失调，会导致女性月经失常。
此外，肝为风木之脏，易横乘脾土，脾失健运，则不能运化水谷精微及水湿之邪，聚饮成痰，痰浊内生。痰湿壅塞胞脉胞宫，则不能摄精成孕;壅于肌肤则肥胖、多毛。故《济生方》曰：“若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停聚，不能宣通，聚而成痰饮，为病多端。”
例3、蒋某、女，30岁，职员。自诉：婚后8年，婚前人流1次，之后月经不调，婚后未采取避孕，至今不孕。因欲求生育，前来就诊。患者体胖，呈苹果形肥胖，纳少，口淡，少饮，胸闷时有呕恶，体毛增多，阴毛浓密，月经量少，白带量多，大便不爽，小便少频，舌淡苔白腻，脉弦滑，右关脉尤甚。阴超：多囊卵巢综合症。
诊断：脾虚痰湿，冲任不调。
方药：苍术导痰汤合当归芍药散加减
苍术15g、香附15g、胆南星12g、枳壳15g、茯苓30g、法半夏15g、陈皮15g、甘草6g、神曲15g、当归15g、川芎12g、赤芍12g、白术15g、泽泻12g、桂枝15g、生姜10g。7付，每天一付，水煎服。服药后复诊，胸闷呕恶减轻，原方加减，继服14付症状好转白带减少。此方随证加减连服2月余，月经正常。次年春怀孕，当年生子，母子平安。
临床体会
中医认为脾虚痰湿是多囊卵巢综合征的发病关键之一。脾虚多因饮食失调、劳逸失度或久病体虚所引起。脾有运化食物中的营养物质和输布水液以及统摄血液等作用。脾虚则运化失常，并可出现营养障碍，水液失于布散而生湿酿痰，或发生失血等症。
脾在五行中属土，在五脏阴阳中属阴中之至阴。脾主运化，统血，升清，输布水谷精微，为“气血生化之源”。人体出生后，各脏腑组织器官皆依赖脾所化生的水谷精微以濡养，故称脾为“后天之本”。其与胃、肉、唇、口等构成脾脏系统。脾气健运，血循常道，血旺而经调。
反之，“脾为生痰之源”，若素体脾虚，或饮食不节、嗜食膏粱厚味，或劳倦思虑过度，伤及脾脏，脾失健运，水精不能回布，反化为饮，聚湿生痰，气机不畅，冲任不通，生化机能降低，痰湿脂膜下注，蕴滞胞宫，则见多囊卵巢综合征患者经少、闭经、不孕等；或痰湿脂膜积聚，蕴结体内，浸渍四肢、肌肉，则形体肥胖，多毛。
多囊卵巢综合征患者的一个重要临床表现就是肥胖，而肥胖的主要发病原因即为痰湿停聚，痰湿的产生与脾肾阳虚有关。脾脏正常运化水湿之功能，依赖于肾阳的温煦，若肾阳不足，命门火衰，则脾阳不振，运化失职，湿聚成痰，停于少腹胞中，而致卵巢增大，包膜增厚。
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