本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》,37(4):-
DOI：10./j.fk040109
罗颂平，曹蕾.*体功能不全的中医治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，,37(4):-.
作者：罗颂平a，曹蕾b
作者单位：广州中医院，a.妇儿生殖中心，b.妇科，广东广州
电子信箱：luosongping
gzucm.edu.cn*体功能不全常见于异常子宫出血之月经频发、不孕症以及复发性流产。亦常见于促排卵周期，因*体期不足12d，导致月经周期提前，妊娠率低，或早期妊娠丢失。中医并无“*体功能不全”的病名。依据其临床表现，归于“月经先期”、“不孕症”或“胎漏”、“胎动不安”等中医病证。中医治疗的原则是辨证论治。对于*体功能不全的中医诊治，要在中医生殖轴理论的指导下，辨病与辨证结合，注重整体观、个体化和动态观察，根据患者的需求与证候特点，确定理法方药，以达到调经、助孕、安胎的目标。1中医生殖轴理论
中医经典理论可追溯到《*帝内经》。其中，对于女性生殖与生命周期的阐述可见于《素问·上古天真论》。中医妇科泰斗罗元恺教授在20世纪80年代根据中医学理论提出“肾-天癸-冲任-子宫轴”是女性生殖轴的观点，并得到多数中医妇科学家的认同，写入《中医妇科学》教材。中医生殖轴是以“肾”为主导，肾主生殖，为封藏之本。肾气盛则天癸至，女性在“二七”之年（14岁）天癸至，冲任二脉通盛，开始有月经来潮，并具备生育能力。而女性生殖的最佳年龄段是从“三七”的“肾气平均”到“四七”的“身体盛壮”（21～28岁），从“五七”（35岁）开始，阳明脉衰；继而“六七”（42岁）三阳脉衰；至“七七”（49岁）则天癸竭，冲任二脉衰少，进入绝经期，不再具有生育能力。《皇帝内经》经典条文和罗元恺教授总结提炼的中医生殖轴理论，都是强调“肾”的主导作用，而“天癸”属于元阴，为“先天之本”，按阴阳五行属性是属于“水”。而“五七”之年开始衰退的阳明脉，则属脾胃，为“后天之本”，按阴阳五行属性是属于“土”。从中医的理论，月经初潮的发动和育龄期的开始是以“肾气盛”和“肾气平均”为基础；而生育力的衰退则以“阳明”后天之本的不足为先导。因此，肾脾水土为生殖之本。2*体功能不全的中医病因病机
*体功能不全，因排卵后*体的内分泌功能不足，孕激素水平偏低，子宫内膜分泌期缩短，从而导致月经周期缩短、月经频发、不孕或早期妊娠先兆流产。中医病名为“月经先期”、“不孕症”或“胎漏”、“胎动不安”。也有表现为月经周期正常，但卵泡期偏长，*体期偏短，需要配合基础体温测定、排卵监测等协助诊断。亦可出现排卵期出血，中医称为“经间期出血”。中医病因病机主要是冲任不固。有肾虚、脾虚、肝郁等不同因素，影响“肾-天癸-冲任-子宫轴”的正常运行。2.1肾虚肾气虚，封藏失职，则冲任不固；肾阴不足，则天癸不充；阴虚生内热，热扰冲任，亦导致冲任不固，月经先期。常见于卵巢储备不足的生育期高龄女性，由于卵泡生长缓慢，卵泡期延长，此为肾阴不足，天癸不充；而后则*体期缩短，此为热扰冲任，以致冲任不固。
2.2脾虚劳倦、忧思、饮食不节或素体虚弱，脾气虚，失于统摄，则冲任不固。五七之后，阳明脉虚，亦以脾胃气虚为主。年逾35岁，或饮食生冷，作息不规律的女性，往往导致脾虚。亦常见于多囊卵巢综合征（PCOS）肥胖型患者，有代谢紊乱、胰岛素抵抗，促排卵治疗后，*体发育不同步，或*体萎缩不全。
2.3肝郁精神紧张、焦虑、抑郁，情志不畅，肝失疏泄，生殖轴运行不畅，月经不调。现代社会学习与职场压力大，育龄期女性常常晚婚、晚育，亦经常面临升学深造、职场升迁与结婚生育的矛盾，长期的精神抑郁、焦虑，会导致肝失疏泄，月经失调；不孕症患者更是要面对各种助孕方案的选择，以及辅助生育失败带来的沮丧和失落，肝郁既是精神紧张的结果又是引起*体不健的原因。
临床上还有脾肾两虚、肝郁脾虚、肝郁肾虚等相兼证候。3*体功能不全的中医辨证要点
中医的证候即疾病过程中某一阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状、舌象、脉象等。具有整体观、个体化和动态变化的特点。辨证的过程，是运用中医的“四诊”、“八纲”，即通过望、闻、问、切等4种诊法了解患者的病史、症状、舌脉，并进行综合分析，从阴阳、表里、寒热、虚实这8个方面判断证候的特征，分清主次，辨别真伪，从而得出宏观辨证的结果。当患者无明显症状时，还可以参考辅助检查，并结合专科情况，如月经、带下的情况，做出综合的判断。*体功能不全的辨证主要根据全身症状，月经的周期，经期、经色、经质和经量，舌象和脉象等进行综合分析。3.1肾虚主要证候：月经先期或先后不定期，经量少，经色鲜红，经期或平时腰膝酸软，足跟痛，精神不振，面色晦暗，口干目涩，失眠多梦，夜尿频多。舌红，苔少，脉沉细。
3.2脾虚主要证候：月经先期，经量偏多，经色淡红，经期或平时下腹隐痛，下坠感，疲倦乏力，头晕眼花，面色苍白，口淡纳差，大便溏薄，或泄泻。舌淡白胖嫩，舌边有齿印，脉细弱。
3.3肝郁主要证候：月经先后不定期，经行不畅，经色暗，或有血块，经行下腹痛，乳房和胸胁胀痛，情志不舒，或烦躁易怒，或抑郁、情绪低落，睡眠不宁。舌淡红，或暗红，苔白，脉弦。
脾肾两虚、肝郁脾虚或肝郁肾虚则是兼见2种证候，但多有主次之别。4*体功能不全的中医治疗
对于*体功能不全，中医治疗既要辨证，也要辨病，即根据调经、助孕、安胎的不同需求，确定治疗方案。还要结合月经周期的不同阶段，即卵泡期、排卵期和*体期，采用不同的治法和方药。4.1肾虚主要治法为补肾固冲，佐以健脾养血。以调经为目标者，经后期（卵泡期）着重滋阴养血，用左归丸或左归饮。左归饮有中成药。左归饮的组成是：熟地*、山茱萸、山药、枸杞子、茯苓、炙甘草。亦可以左归饮与二至丸（女贞子、旱莲草）合用，增强滋阴的功效。经前期（*体期）则平补肾气，用归肾丸（熟地*、山茱萸、山药、菟丝子、杜仲、当归、枸杞子、茯苓）。以助孕为目标者，经后期仍采用左归丸或左归饮合二至丸；经间期（排卵期）则着重疏肝补肾健脾，用定经汤（熟地、菟丝子、柴胡、当归、芍药、山药、茯苓、炒芥穗）；经前期着重补肾固冲，用滋肾育胎丸或寿胎丸（菟丝子、桑寄生、续断、阿胶）合四君子汤（人参、白术、茯苓、炙甘草）。
若孕后以安胎为目标，仍可以使用滋肾育胎丸，或寿胎丸合四君子汤。4.2脾虚主要治法是健脾益气，固摄冲任。在调经阶段，经后期以健脾养血为主，用八珍汤（人参、白术、茯苓、炙甘草、熟地*、当归、川芎、白芍）加山药、山茱萸、金樱子、陈皮。经前期以健脾固摄为主，用举元煎（*芪、人参、白术、炙甘草、升麻）加山药、覆盆子、芡实、陈皮。在助孕阶段，宜健脾补肾，固摄冲任。用毓麟珠（八珍汤加菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒）。孕后安胎，则用胎元饮（人参、白术、炙甘草、熟地*、当归、白芍、杜仲、陈皮）。亦可用滋肾育胎丸。
4.3肝郁主要治法是疏肝解郁，调摄冲任。调经则以逍遥散（中成药逍遥丸）为主，经后期配合二至丸滋养肝阴；经前期若有肝火，口干口苦，烦躁易怒，则用丹栀逍遥散（中成药加味逍遥丸）。助孕则以经后期用养精种玉汤（熟地*、山茱萸、白芍、当归）合二至丸；经间期用定经汤；经前期用开郁种玉汤（当归、白芍、香附、丹皮、白术、茯苓、天花粉）合寿胎丸。孕后以寿胎丸为主，加白芍、郁金、山茱萸、甘草。
5中医药治疗*体功能不全的药效学研究
*体功能不全是卵巢功能异常的表现之一，中医药治疗*体功能不全的药效学研究多见于补肾、健脾、调肝治疗对卵巢功能改善、妊娠调节的研究中。笔者团队的研究提示：补肾健脾中药复方具有升调子宫内膜、蜕膜孕激素受体（PR）表达、改善*体效应的作用。在调经、助孕和安胎方面有较好的疗效。5.1提高*体效应笔者团队早年首创以羟基脲与米非司酮建立肾虚-*体抑制自然流产大鼠模型，模拟了临床上妊娠期肾虚与*体抑制所致自然流产的病理状态，补肾安胎中药复方能够有效提高自然流产大鼠模型血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平，蜕膜PR表达，降低大鼠自然流产率。补肾安胎中药复方亦可提高CBA/J雌性×DBA/2雄性自然流产小鼠模型蜕膜PR蛋白表达，降低流产率。
我们在以羟基脲建立的肾虚-内膜容受障碍大鼠模型中发现，补肾健脾中药复方能够提高大鼠动情期血清P水平，有助提高其子宫内膜容受性。5.2改善卵巢储备大量临床和实验研究均发现补肾、健脾、养肝中药复方能够有效提高卵巢储备能力，提高卵巢*体数量及孕激素水平。孔文娟等研究发现，加减归肾丸能够增加卵巢储备功能减退小鼠模型卵巢中卵泡及*体数量，降低模型小鼠血清卵泡刺激素（FSH）、*体生成素（LH）水平，提高抗米勒管激素（AMH）水平，且以高剂量组明显。董晓英等研究发现，毓麟珠可增加早发性卵巢功能不全小鼠卵泡数量，促进卵巢体积增大，降低血清FSH、LH水平，提高血清E2、AMH水平。何国珍等研究发现，班氏促卵助孕汤可提高卵巢功能低下大鼠卵巢指数，增加卵巢中的生长卵泡和*体数量，改善大鼠动情周期，升高E2、P水平。杨真儿等研究发现，健脾益气、养血活血复方中成药亦能够增加卵巢储备功能低下大鼠卵巢中卵泡数量，提高大鼠血清E2、AMH水平，降低血清FSH、LH水平。吴海萃等研究发现，六味地*颗粒能够降低肾阴虚型不孕患者卵巢颗粒细胞凋亡率，提高其行IVF的成胚率和临床妊娠率。陈玉庆等研究发现，安坤种子丸能够提高肾虚型卵巢储备功能下降患者血清AMH和抑制素B（INHB）水平。章勤等研究发现，何氏养巢颗粒能够提高肾虚型卵巢储备功能下降患者窦卵泡数量，提高AMH水平，降低血清FSH水平。陆海美等研究育阴养卵方治疗肾阴虚证卵巢储备功能下降患者时，同样发现滋阴补肾有改善卵巢功能的功效。
5.3妊娠调节除了直接能提高*体效应外，补肾健脾中药亦能有效调节妊娠免疫平衡，加强妊娠免疫耐受。许万枫等研究显示，补肾健脾、养血安胎复方中成药能够上调脾虚自然流产小鼠子宫组织PR蛋白表达量，升高血清白细胞介素（IL）-10水平；陈少奇等对同种中成药研究发现，其亦能提高肾虚自然流产模型小鼠卵巢指数，升高血清P、β-hCG、IL-10水平。由此可见，该补肾健脾、养血安胎复方可以改善脾虚/肾虚自然流产小鼠卵巢功能，使Th1/Th2比例向Th2偏倚，促进妊娠免疫耐受，降低脾虚/肾虚自然流产小鼠妊娠丢失率。高晓雷等研究发现，泰山磐石散能升高*体功能不足妊娠大鼠外周血E2、P水平，增加胎盘侧ERα表达，降低流产率。（参考文献略）
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