崩漏之名最早见于《内经·阴阳别论篇》:“阴虚阳搏谓之崩”,《金匮要略》中有“妇人陷经漏下”,《诸病源侯论》称“崩中漏下”。崩,是形容出血汹涌有如山洪崩下;漏,是形容出血势缓难尽有如屋漏。实际上崩与漏是妇科同出血证的不同表现。由于崩与漏常相互转化,所以崩漏并称,用以说明这种出血的特征,故先贤命名可说是有道理的。
事实上,自有崩漏记载以来,多数医家是将崩漏归在月经疾病中加以研究的。如:《诸病源候论》中说:“妇入经脉调适则月下以时”,“非时而下,淋漓不断,谓之漏下”，“忽然暴下谓之崩中”；《圣济总录》载有:“漏下之病,经血淋漓不断是也,夫冲任之脉,所致有时,非时而下,犹器之津泄,故谓之漏下”；《景岳全书·妇人规》将崩漏归入经脉篇,明确指出:“崩漏不止,经乱之甚者也”;《医宗金鉴》确切地称为经崩,经漏,等等。
在继承前人对崩漏认识的基础上,我认为可以明确地将崩漏归于月经疾病,而胎、产、杂病成其他病种的似崩似漏的下血证则不应属崩漏的范围。即是说崩漏是指经血非时而下,量多势急的称崩中,量少淋漓的称漏下,统称崩漏。这个概念是否恰切,希望能听到你的见解。
临床上,在崩漏患者的现证中常有血热,气虚、脾虚、肾虚、血瘀或肝郁等证象,根据“审证求因”,所以一般认为崩漏发病不外是气虚统摄无权,或热邪迫血妄行,或因瘀而新血不得归经,或因内损外伤脉络而致血溢。崩发病机理复杂,我认为主要是冲任不能制约经血,表现在胞宫非时下血,形成崩漏。如《内经》说的:“阴虚阳搏谓之崩”,是指崩漏患者表现的病脉,即尺脉见虚,寸脉搏击之象。这种脉象表示“其阴血已损,虚火愈炽”、“为火迫而血妄行”、“此则指女子而言,按妇人血崩之证,其血从胞络宫而来”，而“胞络宫系于肾而上通于心,故此证实关心肾；经,阴虚阳盛则迫血妄行”(明·清张马合注《素问·天枢》)。所以,崩漏证虽有热、有虚、有瘀的不同表现,但只有累及到肾的功能,以致冲任不能约制经血始能发为崩漏。由于本病病因多端,机理复杂,故容易反复,难期速效。
前人给我们留下了许多治疗崩漏的经验,如朱丹溪提出“补阴泻阳法”;五肯堂提出“治崩先以养血升提加诸止血药止之”;张景岳主张用甘药生血养营以益发生之气;方药之归纳治崩漏之法不外:塞流,澄源,复旧；傅青主则认为不可独用止血药,当于补阴中行止崩之法;近贤卓雨农重调补肝脾,出血不用当归;蒲辅周主张不宜一见血即用止涩之品,宜调复冲任并消瘀滞……前人的论治见解值得借鉴,但也反映出治崩漏之棘手。
那么,崩漏论治究竟该如何认识和用于临床呢?我体会,仍然要在“谨守病机,各司其属”的原则上辨证论治。此外,我认为,根据崩漏的病因病机须特别注意肾气的盛衰情况,如青春期的崩漏患者当着眼于先天禀赋不足,肾气未盛,冲任未充,而治当补益肾气；育龄期崩漏患者多气血不调,肝肾失养,因而治当调理气血以养肝肾固冲任;更年期肾气渐衰,天癸将竭,肝肾已亏,故治法上又当滋补肝肾或以后天强先天。崩漏为耗伤气血之病,故在此同时。又须始终注意气血的变化。
我在临床治崩漏的实践中,常采用补气填精固肾为主法。出血多者适当加重补气固涩药,常以生脉散为基础方双补气阴,加首乌、续断、桑寄生、山萸肉、女贞子、旱莲草、大枣、*芪;若以崩中为主者,则加乌贼骨、复盆子、阿胶;若以漏下为主者,则加鸡血藤、益母草、莤草根、仙鹤草;偏寒者加炒艾叶,炮姜;偏虚热者加生地、玄参、侧柏炭;偏湿热者加*柏,蚕砂；兼肝郁者加川楝、柴胡。出血停止则以补肾养血固冲调经为治,以期周期恢复,常采用加味归肾丸(《景岳全书》):熟地、山药、山茱萸、当归、枸杞、杜仲、菟丝子、紫河车、首乌。更年期患者不加紫河车,加桑寄生。若再出血,又再用前法。如漏下不止,终月难尽,则当先益气活血化瘀,用药2~3日再用前法。
以上是个人对崩漏的一些浅识,对崩漏的治疗可以说还是尝试,累积的资料不多,本不足以一提,但我之所以毫无顾忌地拙抒已见,正是我以诚意希望引出同道的高见。信中有不少不当之处,还待我们今后在信中继续讨论。
再见成都中医学院刘敏如
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