妇科血证的临床诊疗体会
作者：付灵梅
血证是妇科临床常见病证，可发生于妇女不同年龄阶段，也可见于妇女不同生理时期如月经期、妊娠期或产褥期等，主要表现为阴道异常出血，严重影响妇女的身心健康。笔者在临床遇此类患者颇多，运用中医治疗常获良效，现就临床上一些常见妇科血证的诊疗经验介绍如下，以飨同仁。
1.调经止血重在辨证求因治本
妇女生理特点包括经、孕、产、乳，其中月经是最显著的生理特点。李时珍《本草纲目·妇人月水》中指出：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。经者，常也，有常轨也。”所以正常月经有其规律性。月经先期、月经过多、经期延长、经间期出血、崩漏等是临床上常见的以异常阴道出血为主要表现的月经病。
妇人出血之病机复杂，病因多端。但首因气虚不能摄血，血不归经而妄行。正如《景岳全书》曰：“盖脾主统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”而热邪则易迫血妄行，无论是阳盛血热、阴虚血热抑或是肝郁血热，均可致热邪伏于冲任，损伤血络，迫血妄行，血溢脉外而致出血。《伤寒明理论》说：“冲之得热。血必妄行。”宋·严用和《济生方》说“夫血之妄行，未有不因血热之所发。”《证治准绳·女科》云“阳太过则先期而至。”唐容川《血证论》亦云：“血证，气盛火旺者，十居八九”。然女子以血为本，经、孕、产、乳以血为用，脏腑功能稍有失常，经血癸水稍有不畅，就将形成瘀证，一旦形成此证，或占居血室，血不归经，致崩中漏下；或瘀阻气滞，化火下扰，而迫血妄行；或瘀结于内，损伤络脉，甚者癥瘕积聚，危害无穷。正如《血证论》所说:“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之机化”；又如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇中所治妇人出血病，几乎全从化瘀着手。无论血证原因如何，总属冲任损伤，血不归经之故。临证时，应本着“治病必求于本”的原则，一般月经病所涉血证除急崩外，不宜动辄止血，而应注重审证求因，循因理血。气虚者，当益气摄血；血热者，当清热凉血；血瘀者，当活血化瘀，务使离经之血，调理散化，经络疏通，气血和顺，血行归经，方能血止。故调经理血是月经病所涉血证的主要治疗法则。如经间期出血，此病多由肝经湿热内蕴，理应宣散湿热，但考虑到经间期系氤氲状况下气血运行较活跃的阶段，此时胞卵需顺势破膜而出，故气血宜动不宜静。动稍过，则易动血、出血；静过则胞卵不能排出，变生他疾。故临证除遵常法治疗外，尚应谨记勿过用固敛酸涩止血之品。
病案举例：陈某，女，27岁，干部，已婚。诉每逢经净1周后，阴道少量流血3~4天3个月，可不用卫生巾，血色暗红，质粘腻，无血块。现为月经干净后8天，今晨起阴道少量流血，色暗红，无血块，仅用护垫即可；平素带下量多色*，易胸闷烦躁，纳呆腹胀，小便短赤。舌质红，苔*稍腻，脉滑数。治法：清热利湿，固冲止血。药用：柴胡6g、当归10g、荆芥穗10g、马鞭草10g、鹿衔草10g、石斛10g、莲心5g、白术10g、银花10g、连翘10g、淡竹叶10g、桑叶10g、甘草5g。5付，每天1剂，水煎服。服药后复诊，诉服第3剂后症状消失，嘱其于下次月经干净后第7天服用上方5剂。连续服用4个月后，上述症状未再出现。
2.安胎止血重在补肾健脾宁心
胎漏、胎动不安是临床常见妊娠病，主要表现为妊娠期间阴道出血。导致胎漏、胎动不安的原因，古人论述颇多。《诸病源候论》则已有对胎漏、胎动不安病机的简单论述:“漏胎者，……冲任气虚，则胞内泄漏”。“胎动不安者，多因劳役气力或触冒冷热，或饮食不适，或居处失宜”。并认识到本病的发病有母体和胎元两方面原因：“其母有疾以动胎”和“胎有不牢固以病母”。《妇人大全良方》云：“妊妇下血，……食少气倦，此气虚不能摄血也。”“妇人妊娠常胎动不安者，由冲任经虚，胞门、子户受胎不实故也。并有饮酒、房事过度，有所损动不安者。”可见胎漏、胎动不安之发病多与父母先天不足、肾气虚弱，或脾弱中虚、血热伤胎，或房事失节等有关，但终须导致冲任损伤，胎元不固，方能发病。其中尤以肾不固胎，脾失摄养为发病关键，同时由于心肾、胞宫间的关系是非常密切的，因“胞脉者上系于心”、“心主定神，肾藏精”。正常情况下，心火下降于肾使肾水不寒，肾水上济于心使心火不亢，心肾相交水火既济。而胞宫则是其交济的场所，胞宫的藏泻是建立在心肾相济的基础上，心血肾精由胞脉输注达于胞宫，经孕乃可正常。《慎斋遗书》指出：“欲补肾者先宁心，使心得降，肾始实”，此与现代医学的镇静安神治疗同理。故对于胎漏、胎动不安患者的治疗，在补肾方药中必加健脾益气的药品，其寓意不在健脾，而重在补气，“疏得一分气，养得一分胎”，同时勿忘对心的调理，予以宁心安神，心气下降，心肾交济，胎元始能稳固。如此则肾气得补，脾气得健，心安神宁，则阴道出血自止。
病案举例：张某，女，28岁，已婚。停经50天，阴道出血3天，伴下腹隐痛。末次月经年6月20日。8月初开始胃纳欠佳，8月8日发现阴道出血，量少，色淡红，质清稀，并伴有小腹空坠而痛，偶感腰酸，面色*白，易感神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细滑。治法：补肾健脾，宁心安胎。药用：*参15g、*芪15g、白术10g、菟丝子10g、陈皮10g、寄生10g、枣皮10g、苎麻根10g、苏梗10g、大枣3枚、生姜1片、甘草5g。7剂，每日1剂，水煎服。服药后复诊，诉服第3剂后症状消失。
3.产后止血重在益气化瘀止痛
产后恶露不绝见于正常足月产及人工流产、药物流产术后，阴道流血时间持续10天以上，仍淋漓不净者。新产患者于产后体质虚弱，正气不足，加之产时耗气失血，正气愈虚，以致冲任不固，不能摄血；或因产后、术后胞脉空虚，外邪乘虚入胞，与血相搏，瘀血内阻；或胞衣残留，影响冲任，血不归经；瘀血内阻，胞脉不通，则下腹疼痛。所以患者表现为“多虚、多瘀、多痛”的病理特点。诚如《医宗金鉴》所云：“产后恶露乃裹儿污血，产时当随胎而下……若日久不断，时时淋沥者，或因冲任虚损，血不收摄；或因瘀行不尽，停留腹内，随化随行。”根据产后多虚多瘀多痛的特点，临证时应遵循“补虚不留滞，化瘀不伤正“的原则，以益气摄血，化瘀止痛法治之，能获良效。
病案举例：王某，32岁，公司职员，已婚。平产后20余天，恶露量时多时少，色黯有块，小腹时感疼痛拒按时感坠痛，舌紫黯，边稍瘀斑，脉沉涩。治法：益气摄血，化瘀止痛。药用：*参15g、*芪15、蒲*10g、鹿衔草10g、马鞭草10g、茜草10g、台乌10g、狗脊15g、川断10g、甘草5g。14剂，每1剂，水煎服。服药后复诊，诉服第7剂后血性恶露消失，偶稍感小腹隐痛，14剂后，症状消失。现已正常哺乳4个月。
4.巧用善用药对以增强疗效
药对是防治疾病的最小中药配伍单位，在妇科血证的治疗中，应用药对时既要考虑不同出血原因，更要牢牢把握止血的基本治则，这样往往能收到事半功倍的效果。笔者临床常用妇科止血药对，归纳其特点大致有三：①针对出血原因的不同，设立不同的止血方法，如白术一灶心士的益气摄血、五倍子一陈棕炭的涩血止血、阿胶一干姜的温经止血、侧柏叶一麻根的凉血止血、蒲*一茜草的化瘀止血；②善用炭类药物，如山楂炭一茜草炭、贯众炭一莲房炭、荆芥炭一藕节炭等；③注重止血不留瘀，如收敛止血的仙鹤草与化瘀止血的茜草配对。
专家档案付灵梅
副教授、副主任医师
博士、硕士研究生导师
中医妇科资深专家
毕业于湖南中医药大学，师从享受国务院*府特殊津贴专家、国家第四批名中医继承指导老师、国家中医管理局重点学科中医妇科学学术带头人尤昭玲教授。长期从事中医临床、教学及科研工作，现任湖南中医药大学副教授、湖南医院妇科专家，曾获中国中西医结合学会科学技术奖三等奖1项、省科技进步奖二等奖1项、省中医药科技进步奖二等奖1项，副主编专著6部。
擅长：中医及中西医结合治疗妇科内分泌疾病、妇科血症及疑难病。尤对月经不调、功血、闭经、痛经、卵巢早衰、卵巢囊肿、多囊卵巢综合症、阴道炎、慢性盆腔炎、先兆流产、不孕症、子宫肌瘤、更年期综合症、乳腺小叶增生、*褐斑、人流后月经量少、产后乳汁少、上环后子宫异常出血等疾病的诊治经验丰富。
坐诊地点：名源堂中医馆（新建西路馆）
——长沙市雨花区新建西路号，地铁1号线涂家冲站3号出入口旁
坐诊时间：每周六上午
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