阳痿二例
1肝胆湿热下注之阳痿
李某男33岁北京市通州区人首诊年7月12日
主诉：阳痿不举1年余。
现病史：该患于一年前自觉临房时力不从心，伴下肢酸软，口干口苦，口渴，纳差，大便粘腻不爽，小便*赤不利，阴囊潮湿，嗜食烟酒厚味，形体肥胖，舌红苔*腻，脉滑数。
查体：曾自购多种补肾壮阳药无效。
病机治则：肝胆湿热下注，治宜清肝胆湿热。
方药：
龙胆草15g炒栀子15g泽泻8g全蝎3g通草8g车前子8g（包煎）当归10g柴胡10g生地*10g生甘草3g
七剂，水煎服，日二次。
二诊：年7月12日，药后大小便情况均有好转，自觉身体轻捷许多，性功能已有较大改善，仍遵前方之法龙胆草、栀子各减为10g加茯苓20g，以加强健脾利湿之功。
七剂后症状基本消失，性功能恢复，随访1年未见复发。
《景岳全书·卷三十三》载:“男子阳痿不起，多由命门火衰……以致宗筋弛纵而为痿弱者，壁以暑热之极，则诸物绵痿”。自古阳痿多从补肾助阳论治，本案病人也曾自行服用了许多补肾壮阳药，不但无效反而灼其真阴，助热滋长，加重病情。湿热型阳痿病在男科门诊中也比较常见，尤其以中青年偏多，随着生活水平的提高，有些青年人酗酒，食则膏梁厚味，加之手淫过度，一有身体不适，则盲目滋补壮阳药，致湿热内生下注，宗筋驰软，发为阳痿。正如《内经》所载:“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《类证治载·阳痿》篇载:“亦有湿热下注，宗筋弛纵而致阳痿者。”龙胆泻肝汤针对本病的主要病机，一诊方中龙胆草、*芩、栀子苦寒清下焦湿热，泽泻、通草、车前子清热利湿，使湿热从水道排除，生地*、当归滋阴养血，使苦寒药物不伤耗阴血，柴胡引药入肝胆，甘草调和诸药，全蝎通络，使湿热阻滞之经络畅通，精血下注病变部位。二诊时热象已有明显改善，但湿邪粘腻难除，故加茯苓健脾利湿。综观全方是泻中有补，利中有滋，以使火降热清湿浊分消，循经所发诸证而愈。
2阴损及阳、命门火衰之阳痿
杨某男45岁河北人首诊年5月16日
主诉：阳痿不举半年余。
现病史：自述常出车在外，受不良风气影响，纵欲无度，于半年前出现阳痿不举，或时虽举而疲软、维持时间短暂，难以完成性交，伴头晕目眩，耳鸣，面色苍白，精神萎靡，畏寒怕冷，腰膝酸软乏力，阴茎未插入阴道即泄精，夜尿多。舌淡，苔白，脉沉细无力。
诊疗经过：第二性征正常，外生殖器未见明显异常。该患曾自购海狗丸、蚕蛾丸、金刚丸、肾宝等服用，效果不佳。医院就诊认为勃起障碍，曾予激素治疗效差。
病机治则：阴损及阳、命门火衰，治宜温肾补精、壮阳起痿。
方药：
熟地*15g菟丝子20g炒杜仲10g枸杞子20g巴戟天10g山萸肉15g*精10g蜈蚣2条制附子6g(先煎)阳起石15g九香虫5g柴胡6g枳壳10g
六剂，水煎服，日二次。
二诊：服上药后觉诸证改善，但仍不能进行性交，原方续服二十剂后。
三诊：续服上药后症状大减，已能性交3-5分钟，再加服十五剂。
四诊：服上药后诸证悉除，性功能恢复如前，夫妻重享鱼水之欢，感情和好如初。嘱服五子衍宗丸，日三次，每次1丸，连服3个月以善后。
阳痿在《内经》中早有明确的记载，如《素问·痿论篇》载:“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿……”阳痿的病机关键是“宗筋弛纵”，阴茎为宗筋所聚，以气血津精为用，凡能导致人体气血津精之生成不足或输布障碍的，都可使宗筋失于充养、温煦而发阳痿。临床以肾精亏损、肾阳不足的命门火衰型患者较为多见。《景岳全书》阳痿篇中载：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷，或以七情劳倦损伤生阳之气，多致此证……但火衰者十居七八，火盛者仅有之耳。”故特以补肾益精，壮阳起痿为原则组方。“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故在临证中还要采取“阴中求阳”之法，即在补阳时加入少许滋阴药。本病患者常羞于告人，不敢投医又要承受女方压力，易肝气郁滞，因此除加强心理疏导外，要女方配合，还应适当加少量疏肝解郁药；又气滞致血瘀及久病入络，故可酌加少量活血化瘀之品，则效常功倍。方中熟地*、枸杞子养阴补血，益肝肾；菟丝子、山萸肉补肾益精，既能补阳，又能滋阴；蛇床子、炒杜仲、阳起石、九香虫、巴戟天补肾壮阳，强筋骨；*精润肺滋阴补脾；附子通行阳气，又为命门主药，引火归元；蜈蚣善走窜，通经路，又能兴阳，引药直达病所；柴胡、枳壳疏肝理气，行气活血。全方合用则能补肾填精，壮阳起痿，使肾精充，阳道兴而病告愈。
文章选自：《魏雅君医案》，中国中医药出版社。
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