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创新种树人种下的第棵树
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培根铸*，启智增慧。
大家好我是培根，青年中医师，业余种树。
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01
阴虚夹湿证治
所谓阴虚夹湿证,是指既有脏腑阴虚,又有湿邪内停的一类证候。阴虚和湿邪表面看似乎是矛盾的,但实际上内、外、妇、儿等各科的诸多疾病中普遍存在。其实对于阴虚夹湿之证,古代医家对此也有所认识。如《伤寒论》中的猪苓汤就是水热互结,邪热伤阴的名方。《太平惠民和剂局方》卷六记载的甘露饮治疗的也是阴虚而有湿热证者。01阴虚夹湿证的类型及病因病机阴虚夹湿证,表现为机体的一些脏腑组织器官存在阴虚,另外一些脏腑组织器官又存在湿邪,或者同一脏腑组织器官的不同部位分别存在阴虚和湿邪。这里的湿邪包括痰湿、寒湿、湿热、水饮、湿浊。这种情况就如自然界在同一个时间,有的地方洪水泛滥,有的地方却干旱一样。具体来说,阴虚夹湿证形成的病因病机为:一是患者素体阴虚,而又感受寒湿或者湿热;如老年人特别是处于更年期的妇女所患腰椎和颈椎病,患者多有肝肾阴虚,而又常感受寒湿则易形成此种证型。二是患者体内湿邪可导致和加重阴虚。从阴液的生成来讲,饮入胃中之津液,归宿有二:若为人体所用,输布全身谓之阴;若非人体所用,停聚体内谓之湿。故阴与湿为同源异流。从这个意义上讲,饮入之水,化为阴则无湿停,化为湿则阴必虚。“是以水饮停蓄愈多,则正常之阴液愈少。”故湿停者多阴亏,阴虚者多湿停。“湿邪盛一分,真阴亏一分”二者关系密切,相伴相生,医者当悟此理。如COPD中长期痰湿咳嗽的患者和肾病水肿的患者皆可能存在这种病理变化。三是阴虚亦可以导致湿邪形成。阴虚较甚的时候,机体内津液过少,而运行津液的管道不充,津液的循行流动必然缓慢。另外,由于阴虚内热灼津使其变得粘稠,也会导致津液运行缓慢。津液循行流动必然会导致津液内停而为湿邪。其道理就如河流中水少就会流动缓慢而停滞一样。如糖尿病患者阴虚证者较多,常常会出现津停血瘀为湿。四是阴虚则阳亢,阳热亢盛,阳气消耗过多,日久必然导致阳气亏虚,形成气阴两虚和阴阳两虚,而气虚和阳虚皆会导致津液气化失常,从而导致湿邪停滞。很多疾病如恶性肿瘤、类风湿、糖尿病的后期皆可以存在此种情况。在阴虚夹湿证的形成过程中,气化不畅导致津液的生成输布出现问题是一个关键的因素。气能生津,气能行津。若气化功能正常,津液生成输布正常,不易生成湿邪,而且即使偶有湿邪形成或者外来湿邪侵入,也能化之排之。反之,若气化功能障碍,则易生湿邪和感受湿邪。若因脾肾气虚,气虚不能生津化津,则停而为湿。若三焦气行不畅则津停而成湿。正常的津液化为湿邪则阴液必然减少,从而导致和加重阴虚夹湿的证候。因此阴虚和湿邪二者表面看起来似乎是矛盾的,但实际上却存在较为密切的关系。如若阴虚夹湿之证一旦形成,则二者相互影响,互为因果。最终阴愈虚湿愈滞,湿愈滞阴愈亏。02治则治法阴虚夹湿之证为虚实夹杂之证。对于大多数阴虚夹湿之证,阴虚湿邪均较显,若单与滋阴,则助其湿而邪更甚,纯与祛湿,则伤其正而阴更虚。徒执一端,必生偏弊,为医之大忌。此时唯有滋阴与祛湿、扶正与祛邪并举。滋阴与祛湿用之得当,绝无对峙之情,而有润燥相兼、补泻相伍,滋阴而不助湿,祛湿而不伤阴之妙,实为治阴虚夹湿之证之法。滋阴在一定程度上有助于除湿,因正常的阴液得补,则可以荡涤湿邪。犹用清水冲洗含水之污垢也。除湿有助养阴,因浊邪不去据于脏腑组织器官,阴液难补进去也。03慢性咽炎案患者男,44岁,公司职员,素有慢性咽炎,形体消瘦,因1月前不慎感受寒湿而出现咽喉部不适、咳嗽,虽经几位中医名家处方治疗仍效果不显,就诊于我处。现患者仍咽痒不适、干咳少痰,口干,两颧发红,无恶寒,微发热,一身疲软,腰酸劳累则甚,舌红苔不厚但有一层水滑苔浮在舌头上面和舌体分离,脉细略弦。问其平时亦有腰酸,口干,生活不规律,爱熬夜。患者形体消瘦,平时生活不规律,爱熬夜,且有腰酸,口干为阴虚体质,现在干咳少痰、口干,两颧发红,微发热,腰酸劳累则甚、脉细略弦也为阴虚证候,另有感受寒湿史,现有咽痒不适,微发热说明可能风寒化热,一身疲软说明内有湿邪,有一层水滑苔浮在舌头上面和舌体分离,脉弦说明湿邪停聚气化不畅。综上分析,肺肾阴虚,感受风热,水湿内停。治疗:予以养阴祛风,化湿利咽。方用养阴清肺汤合五苓散加减:生地20g,麦冬12g,甘草10g,元参20g,川贝粉5g(冲服),丹皮15g,薄荷15g,炒白芍12g,天花粉20g,连翘12g,射干15g,茯苓30g,炒白术15g,泽泻15g,猪苓15g,桂枝12g,香附15g,陈皮30g。患者服用2剂后咽痒不适、干咳、一身疲软等诸症减轻,舌红上已无水滑苔,脉细。再予养阴清肺汤兼以益肾阴而愈。肾炎水肿案患者,女,72岁,农民,患者原有慢性肾炎史,1月前因感冒后出现双下肢水肿,在乐山输液治疗1周病情没有明显缓解而来成都就医。现患者双下肢浮肿,口燥咽干,舌痛,五心烦热,小便短赤,或大便干结,精神疲惫,腰酸,舌红,苔花剥根部有一些*腻苔,脉滑数或沉数。查尿蛋白(++),尿血(+),患者肾阴亏虚兼湿热,颇为棘手,治宜滋补肾阴为主,兼利水湿,但滋阴不宜过于凉腻,以防匡助水邪,用左归丸加味。处方:熟地12g,山药15g,枸杞15g,山茱萸9g,川牛膝(酒洗、蒸熟)20g,菟丝子(制)18g,鹿胶(烊化)6g,龟胶(烊化)9g,泽泻15g,茯苓20g,苍术12g,*柏15g,薏苡仁30g,大腹皮15g,益母草15g,泽兰15g。拟方根据病情调整利湿和养阴补肾用药力度,经服药1月有余,患者水肿消失,尿蛋白(-),尿血(-)。
02
阴虚水肿证治
“水为阴邪,非温不化”是指水肿大多属阳虚阴盛之病,一般须采用温阳、化气、利水的方法来治疗。
然此法对临床上一些阴虚见症的水肿患者疗效不佳,究其原因,是对水肿的发病过程及内在机理不够了解,致使选方用药难以中病。
01
中医理论认为,阴与阳除相互对立外还有相互依存的关系,称为阴阳互根。
阳根于阴,阴亦根与阳,无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。
既然在生理上互根,在病理中即可互损。
水肿一病,大多属于阳气不足,气化失司以致津液停聚,泛溢肌肤。
阳虚日久,不能化生阴精,可导致形体消瘦、烦热等症,即阳损及阴。此虽属于阴阳两虚,但仍以阳虚为主。治疗当以温阳利水为主,阴虚兼顾可矣。
02
津与液虽在性质、分布和功用方面有不同之处,但合并而论,指的是水谷精微由脏腑所化生的具有滋润、营养脏腑功能的物质。
痰、饮、水、湿四者,异名而同类,皆是人体津液的不同病理表现。
若元气充沛,脏腑强健,则水谷皆化为血气津液,然后升降出入,输布周身,荣养脏腑,即无痰饮水湿之患。
反之若元气衰而脏腑病,水谷所化之津液不得气化,则聚而为痰湿,停而为水饮。
水肿之本虽是阳气衰弱,但病理之水乃津液所化,所化愈多则所留愈少,故有一分水肿,必有一分津亏,日久则成阴虚。
此外,津液尚能渗入脉中,成为血的一部分,津液不足亦可造成精血亏虚,加以“津血同源”,故精血与津液具有类似的属性。
临床上不少疾病表现为严重的水肿与低蛋白血症,如肾病综合征、肝性水肿、毛细血管渗漏综合征等。
蛋白属于营养物质,属于中医学“津液”“精血”的范畴。血中蛋白含量低,而胸水、腹水等病理之水中常含有蛋白,这与中医理论“病理之水乃津液所化”相似。
张景岳所说“水肿证以精血多化为水,多属虚败”也是此意。精血化为水则人身之精血必然虚败,故在治疗此类水肿时勿忘养血填精。
03
水肿本属阳虚者,经不恰当的治疗有可能向阴虚转化。
利尿药的运用是治疗水肿的常用方法,然而无论是西药利尿药还是中药的利水渗湿药都有耗伤津液的副作用,尤其对于需要大量运用利尿剂的水肿患者,其副作用更为明显。
《*帝内经》提出了治疗水肿的三大方法“开*门,洁净府,去菀陈莝”。
三法中不仅利尿能伤津,发汗、峻下逐水皆能伤津,运用不当即可造成阴虚。
即使运用相对平和的温化水湿法,如苓桂术甘汤、真武汤等,日久也有化热阴伤之虑。
再者,糖皮质激素的运用也是造成伤阴的重要原因,从服用激素后产生的症状(面色潮红、五心烦热、口干舌燥、腰膝酸软、食欲亢进等)推测,激素当属温热类型的药物。
近年来,激素被广泛运用于肾病的治疗,而肾病往往伴有水肿。
冲击疗法可明显改善症状、消除水肿,但化火、耗气、伤阴的不良反应也格外突出,有阴虚见症的水肿患者日益增多与此有一定关系。
04
阴虚水肿的治疗单味药物的选择——白芍
《神农本草经》记载芍药有“利小便”的功效,后世对此发挥较少。
有学者认为,芍药在真武汤中的作用即是“利小便”,但我们并不认同。
真武汤治少阴阳虚水泛,茯苓、白术、附子是对证之品。芍药属阴,如何能利阳虚不化之水?
观张仲景用芍药,首推缓急止痛,芍药甘草汤、当归芍药散是其代表。
其次则是“存津液”,张仲景在运用温阳、化饮、逐水等方法时,恐热药耗伤津液,喜于方中加用芍药,以作未雨之谋,如真武汤用芍药配茯苓、白术、附子,小青龙汤用芍药配干姜、细辛、半夏,甘遂半夏汤用芍药配甘遂等皆是如此。
惟有津液来复则水肿有可退之机。
芍药养阴之力虽不及麦冬、熟地*之类,但其“存津液”的功效他药远不可及。
合之于《神农本草经》“利小便”一条,方悟芍药所主之小便不利,当由阴虚引起。
此外,芍药虽是阴药,却有“除血痹,破坚积”的功效,可见静中有动,不似一般养阴药滞而不行,相较之下,尤其适合阴虚引起的小便不利或水肿,临证可以择用。
单味药物的选择——知母
知母一般作为滋阴清热药使用,如白虎汤、百合知母汤等,然而在桂枝芍药知母汤中,知母的作用却较难理解。
复求之于《神农本草经》,见知母条下有“除邪气肢体浮肿,下水”一句,方知张仲景是为该方证中“脚肿如脱”而设。
一味苦、甘、寒的药物能除水肿,不能不引起重视。
根据知母的性味推测,知母所退之肿,即是上文已论述的,由阴虚火旺所致之肿。
李东垣滋肾通关丸治热在下焦、阴不配阳、水为热蓄的癃闭,方用*柏直清下焦之热,知母清肺热以滋化源,再反佐少量肉桂,共奏清热滋阴以配阳、化气利水之功。
但桂枝芍药知母汤的适应证是感受风、寒、湿三气的历节病,为何反用知母?
盖本方所治之历节,病非初起,乃病程日久,内有精血大亏,外有风、寒、湿三气久稽。
何以见得?
条文中有“身体尪羸”一句可证。
阴弱之体,不耐麻*、桂枝之散,干姜、附子之温。若一味温散,外之寒湿未除而内之津液已竭,何能化气利水而消肿哉?
妙在佐知母一味,虽有大剂温散,津液不致立竭,亦能成滋阴配阳之势,且本有下水之功,如此则寒湿可散,水肿可消。
陈修园有消水圣愈汤,方用桂枝去芍药加麻*细辛附子汤,再加知母而成,专为水肿而设,方中知母与大热之品相伍,与桂枝芍药知母汤异曲同工,可谓得张仲景遣用知母之真传。
单味药物的选择——阿胶
阿胶乃血肉有情之品,其养血止血之力较一般草木之品为著。
张景岳言“水肿证以精血多化为水”,故治疗水肿应当填精补血,而阿胶堪当此任,猪苓汤即是范例。
现代医学认为,血浆胶体渗透压低会造成血管内的水分向组织间隙转移,从而造成水肿,若不提高渗透压则水肿不会消退,提高渗透压常用的胶体是人血白蛋白。
白蛋白是营养物质,属于中医学“精血”的范畴,阿胶虽不能直接提高血中蛋白含量,但其含有丰富的胶原蛋白,并有良好的补益精血的功效,与白蛋白有相似之处,在低蛋白血症引起的水肿中可以择机选用。
方剂的选择——猪苓汤
猪苓汤可谓是育阴利水的祖方,条文中虽未提及“肿”字,然小便不利即是水肿之渐,故将其移治阴虚水肿,尚合乎医理。
方中阿胶养血填精,功效有类于白蛋白,输注白蛋白后血浆胶体渗透压升高,还须配合利尿药,方能更快消肿。
猪苓汤除阿胶外,尚有茯苓、猪苓、泽泻、滑石四味利水不伤阴之品。
比较五苓散与猪苓汤之异同,发现茯苓、猪苓、泽泻两方皆用,白术、桂枝猪苓汤不用,滑石五苓散不用。
由此可知,任何水肿(小便不利),猪苓、茯苓、泽泻均可酌用;白术、桂枝有伤津之弊,阴虚水肿慎用;滑石有伤阳之忧,阳虚水肿勿用。
若患者精血亏损较甚,除阿胶外,*明胶、龟甲胶、鳖甲胶等均可酌情选用。
方剂的选择——肾气丸(六味地*丸)
肾气丸在《金匮要略》用于治疗虚劳腰痛、消渴、转胞等多种疾病,但其作用却不是一般认为的温补肾阳。
据张仲景所言,肾气丸的作用是利小便,“痰饮病篇”中“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”一句即是证明。
既然有利小便的功效,便可以用其治水肿。
肾气丸治肿乃是古法,对于气化失常所致之水肿,张景岳曰:“求古治法,惟薛立斋先生加减金匮肾气汤(注:即肾气丸加牛膝、车前二味),诚对证之方也,余屡用之无不见效”。
陈修园亦同意张景岳观点,将其论述收录在《医学从众录》中。
阴损及阳或阳损及阴所致之水肿皆可考虑用肾气丸治疗,但临证须调节方中温阳药与养阴药之比例。
六味地*丸是肾气丸去桂枝、附子而成,去此二味热药,使得一张化生肾气的处方蜕变成单纯滋补肝肾、清热利水的方子。
如水肿患者辨证并无阳虚,即可考虑用六味地*丸。
赵献可曾治“又有一等纯是阴虚者,其证腹大脐肿腰痛,两足先肿,小水短涩,喘嗽有痰,不得卧,甚至头面皆肿,或面赤口渴,但其人饮食知味,大便反燥”,主张用六味地*丸加门冬五味大剂服之,并“亲试有验”,由此可见,六味地*丸可作为治疗阴虚水肿的主要方剂。
然而又当与猪苓汤鉴别,六味地*丸所治之阴虚,其人常有热象,呈现虚性亢奋状态,如口干面赤、五心烦热、急躁易怒、大便干结、舌红少苔等。
而猪苓汤之阴虚偏于“精”的不足,其人常营养状况较差,身体多呈虚弱、衰败之状态。
方剂的选择——济阴汤
济阴汤是张锡纯所拟的一首治疗阴分虚损致小便不利的方剂,由熟地*、龟甲胶、白芍、地肤子四味药组成。
猪苓汤、六味地*丸尚以滋阴药与利水药相配,而本方中除以少量地肤子为向导外,竟无一味利水药,皆是大剂滋阴填精之品,可见此方之奇。
但细细想来,若是阴虚所致气化失常,但补阴精即可恢复气化,气化正常则小便自然通利,虽说茯苓、泽泻利水不伤阴,而淡味渗泄之品多少不利于阴精的滋填,不如去之。
在本方所附治验中,有一阴虚水肿患者,用六两白芍、二两阿胶而愈,亦未加任何利水之品。
由此可见,治疗阴虚水肿患者,尚有单刀直入、峻补阴精之法,可以参考试用。
本文从病因病机及治疗策略两个方面探讨了水肿病的阴虚证型,理清了相对模糊的概念,提供了治疗策略以备临证选用。
其实,张仲景已将水肿病分成寒热两类,可惜未提治法,后世亦不够重视。
《金匮要略·水气病篇》曰:“趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕腹中痛,医反下之,下之即胸满短气;趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。”
尤在泾注曰:“夫阴气伤者,水为热蓄而不行;阳气竭者,水与寒积而不下,张仲景并举两端,以见水病之原有如此也”。
由此可见,阳虚、阴虚皆可导致水肿,滋阴利水与温阳化水一样都可以治疗水肿,两者不可偏废。
版权声明参考文献：朱立,齐文升.试论阴虚水肿[J].中医杂志,,58(10):-。罗云波,阎玮,贾波.阴虚夹湿证探讨[J].四川中医,,27(12):22-24.文章内容仅供临床思路参考，非专业人士请勿试药。如有侵权，请联系我们（L-PeiGen）删除。
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