哈荔田医案二 [复制链接]

三、小柴胡汤加味治愈热入血室一例

张某，女，24岁，未婚。初诊∶年9月13日。

主诉及病史∶素体尚健，于10数天前，因劳动后汗出受风，入夜即觉周身酸痛，凛然畏寒，时值月经正行而骤止，自服姜糖水1碗，覆被取汗。得汗后，身疼虽减，而热势仍炽，体温39.8℃，经某卫生院诊为感冒，予肌注安痛定，口服解热镇痛类药物。之后体温虽降，但仍午后阵发寒热，体温37.4℃，且心烦易怒，幻觉幻听，耳边常闻戏谑谩骂之语，因之或暴怒骂詈，或嘻笑不禁，昼轻夜剧，睡卧不宁，某医院诊为"神经官能症"，予冬眠灵等镇静药不效。诊查∶询之，胁腹胀痛不欲按，口苦泛恶不思食。舌红、苔薄*，脉弦细而数。辨证∶诊为热入血室.

治法∶拟清热透邪，和解肝胆，凉血化瘀，镇静安神法。

处方∶软柴胡6g嫩青蒿9g条*芩9g清半夏9g淡竹茹9g粉丹皮9g细生地9g赤芍药9g生龙齿24g合欢皮12g淮木通4.5g地骨皮12g2剂

二诊∶9月17日。服上方药2剂，寒热发作已减，神识转清，幻听消失，夜寐转佳，继又自服2剂，阴道见有少量出血，黑紫色，胁腹疼痛顿除，体温正常，诸恙悉定。惟觉乏力咽干，食欲不振，脉弦细，苔薄白少津。再以前方加减。

处方∶软柴胡6g条*芩9g淡竹茹9g太子参12g肥玉竹9g润元参9g炒稻芽15g干佛手9g粉甘草3g3剂

上方药服后，其病霍然痊愈，嘱食物调养数日可恢复工作。

本例汗出被风，经行骤止，寒热往来，发于午后，口苦心烦，泛恶纳少，乃邪热内陷，少阳枢机不利之故。肝与胆相表里，肝脉绕阴器、抵少腹、布两胁，胆热不泄，侵及于肝，搏结于血，故见胁腹胀痛不欲按;肝热及心，神明被扰，故幻觉幻听，喜怒无常，又因病在血而不在气，故昼轻夜剧。本病病机系由外邪化热，内陷血室，胆热及肝，热搏于血，扰动神明所致，故治以和解肝胆，清热凉血，安神镇静为法。方用小柴胡加青蒿、丹皮、生地、赤芍等，和解少阳，凉血化瘀，两祛其邪，使无形邪热从少阳透达，令有形瘀血由下而出;加合欢皮、木通、龙齿等，清心热，镇静安神。不用参、枣者，以其邪势未艾，恐有闭门留寇之虞。4剂后诸症已解，邪去正衰，见有乏力、纳少、咽干等症，始予和解少阳以利枢机，益气养阴鼓荡余邪，斯为善后之计。

四、辨证治愈孕痢二例

例一李某，23岁，已婚。

主诉及病史∶素日体健，喜啖厚味，现已妊娠6个月，时值中秋，患痢下赤白，日夜20余次，里急后重，胎动不安，腹痛不欲按。曾服化滞安胎佐以固涩之剂，便次虽减，后重转剧，频频责迫，几不欲离便桶，且胎动频频，寒热仍作，时或泛恶。

诊查∶小便短赤，舌苔*厚，边尖色红，按脉滑数，两寸略浮。辨证∶证属内有积滞，外感新凉，体壮邪实。治法∶拟清肠导滞，行气解表为法。

方∶粉葛根15g嫩紫苏6g杭白芍15g广木香6g干薤白6g淡条芩6g吴萸炒连4.5g番泻叶6g（后下）台乌药4.5g云茯苓12g白头翁12g焦四仙各6g粉甘草4.5g

前药用温水浸泡1小时，煎2次，拧渣滤汁，共取ml，分2次温服。

上方药服2剂，痢减1/3，后重稍瘥，寒热已退，惟纳谷不佳，胸脘痞闷，胎动不安，舌质淡红，苔白略厚，脉弦滑。外邪虽解，湿滞未清，脾胃不醒，气机不利，拟理脾化湿，行气安胎之法。

处方∶粉葛根15g老苏梗4.5g杭白芍15g广木香4.5g薤白头4.5g粉甘草4.5g乌药4.5g云茯苓15g淡条芩6g香佩兰6g白头翁9g白扁豆12g焦山楂12g

予2剂，煎服法同前。

药后痢下大减，日夜仅二三行，微感后重，舌苔已化。惟仍纳差腰酸，胎动欠安。此因排积滞，努力责迫，震动胎气，当须防小产，拟健脾清肠，固肾安胎。原方去山楂、薤白、乌药、苏梗，云苓减为9g，加白术、桑寄生、菟丝子各9g，连进2剂，痢止纳增，胎气亦安。

痢疾初期，多由湿热与食积胶滞胃肠而发，故《脉诀》有"无积不痢"之说。其治疗总须"先逐去积滞"以清肠化滞，调气养血为大法。其间有邪者宜配合解表药，有食滞者配消导药，里热盛者可酌加泻下药，斯为得当。如本例素喜厚味，痰湿内生，又感外邪引动伏湿，壅滞肠道，传导失常而致痢下赤白，里急后重。因有胎动不安，致使初治者未先除滞而用化滞安胎兼以固涩之品，遂使壅滞愈加，后重转剧。余以葛根芩连合白头翁汤化裁，意在寓解外于清里之中，勿使合邪内并而致缠绵不已。以芩、连、白头翁清肠化湿，凉血解*，并伍以番泻叶通利肠府，泻热导滞;木香、乌药行气化滞，用除后重，配以薤白理气开结、散血安胎（见《本草纲目》）。复以葛根、紫苏解肌散表，焦四仙健胃消食，全方重在荡逐积滞，使积去则胎气自安。陈良甫曰∶"因母病而胎动者，但治母病其胎自安。"殆即指此。二诊表证已解，故易紫苏为苏梗，变解表为利膈，并与葛根配伍，鼓舞胃气，寓升于降，以加强理气安胎之用。三诊痢去七八而脾伤及肾，遂以健脾固肾安胎为主，稍佐化滞以清余邪，此即《内经》"衰其大半而止"之意。

例二张某，38岁，已婚。

主诉及病史∶素禀不充，中气虚弱，已近中年，又复怀孕，今已5个月余。3天来痢下白多赤少，日行七八次，里急后重，小溲*而短，寒热口干，不思饮纳，头疼泛恶，腰胯酸楚。

诊查∶脉滑小数、两尺较弱，舌质淡红，苔白而腻。辨证∶证系湿热互结，湿重于热，兼感外邪。治法∶治以扶正达表，行气化湿法。

处方∶粉葛根15g台*参各15g川*连3g（吴萸0.6g同炒）炒白术10g焦四仙各9g炒防风4.5g广藿香4.5g广木香4.5g薤白4.5g粉甘草4.5g香佩兰6g3剂药后寒热已解，头痛亦除，便次显减，日仅二三行。惟腹疼绵绵，后重未已，纳谷不佳。舌淡红，苔薄白，脉滑而软。此积滞未清，脾虚未复，再拟扶元达邪。

处方∶粉葛根12g台*参12g生*芪12g杭白芍12g茯苓9g炒白术9g菟丝子9g续断9g煨木香4.5g薤白4.5g淡条芩4.5g焦神曲12g粉甘草3g香佩兰6g2剂

服2剂药后，痢下旋止，后重已除，胃纳苏复而告愈。

痢疾初起大忌温补，此言其常。若平素体虚，或久病正怯，又属例外。故朱丹溪指出∶"痢疾一二日间以利为法……不可使用参、术，然气虚可用，胃虚者亦可用之。"说明治疗痢疾须通常达变，不可拘常法、套成方，以不变应万变。如本例素体气虚，内湿先伏，湿郁化热，滞于肠道，传化失司，故腹痛后重;湿重于热则白多赤少;寒热头疼、腰胯酸楚，则因外邪束表、营卫不利所致。由于表证较急，故初诊扶元达表，重在疏解，兼于化滞。处方师"逆流挽舟"之意，而不泥"人参败*"之方。表证解后，则予健脾理滞、固肾安胎，处方亦补亦逐，扶正祛邪，遂获病愈。